Списание медицинских карт. Положение о хранении медицинской карты пациента. Ii.порядок ознакомления и выдачи амбулаторной карты
Сроки хранения документов в медицинских учреждениях устанавливаются различными нормативными документами.
В соответствии с ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 22.10.2004 N 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» организации обязаны обеспечивать сохранность архивных документов, в том числе документов по личному составу, в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также следующими перечнями типовых архивных документов:
- Перечнем типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков их хранения, утвержденным приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 N 558;
- Перечнем типовых архивных документов, образующихся в научно-технической и производственной деятельности организаций, с указанием сроков хранения, утвержденным приказом Минкультуры РФ от 31.07.2007 N 1182;
Данные Перечни охватывают виды и разновидности документов, образующихся во всех отраслевых системах, безотносительно к их хозяйственной специфике, т.е. вопросы управления, кадры, труд, финансирование и тд.
Также считается действующим Перечень документов со сроками хранения Министерства здравоохранения СССР, органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения, утвержденным приказом № 493 от 30 мая 1974 года .
Сроки хранения для медицинских документов, не упомянутых в Перечнях, устанавливаются иными законодательными актами РФ и представлены в таблице.
Вид документа | Сроки хранения | Основание |
Корешки медицинских свидетельств о рождении |
письмо Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2- 178, рекомендации |
|
Корешки медицинских свидетельств о смерти | В течение 1 календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их выдачи) | |
Корешки медицинских свидетельств о перинатальной смерти | В течение 1 календарного года после окончания года, когда было выдано медицинское свидетельство (хранятся по месту их заполнения) | |
Корешки бланков листков нетрудоспособности | В течение 3 лет | п. 12 и абз. 4 п. 13 Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утв. приказом ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 |
Испорченные бланки листков нетрудоспособности | ||
Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) | В течение 10 лет | п. 19 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н |
Протокол паталого-анатомического вскрытия | В течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) | абз. 3 п. 35 Порядка проведения паталого-анатомических вскрытий, утв. приказом Минздрава России от 06.06.2013 N 354н |
Экземпляр заключительного акта | В течение 50 лет | абз. 2 п. 45 Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н |
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего по форме N 030-ПО/у-12 | В течение 5 лет | п. 24 и п. 26 Порядка прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утв. приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1346н |
Отчет по форме N 030-ПО/о-12 "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних" | В течение 10 лет | |
Карта диспансеризации несовершеннолетнего по форме N 030-Д/с/у-13 | В течение 5 лет | п. 22 и п. 24 Порядка проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утв. приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н |
Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних" | В течение 10 лет | |
Карта осмотра по форме N 030-Д/с/у-13, утв. приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н | В течение 5 лет | п. 22 и п. 24 Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, утв. приказом Минздрава России от 11.04.2013 N 216н |
Отчет по форме N 030-Д/с/о-13 "Сведения о диспансеризации несовершеннолетних", утв. приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н | В течение 10 лет | |
Испорченные бланки медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами | В течение 2 лет | абз. 2 п. 2 Рекомендаций по порядку изготовления, учета и хранения бланков "Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами", утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2010 N 831н (письмо Минздравсоцразвития РФ от 03.11.2010 N 14-6/10/2- 10176) |
Третий экземпляр заключения независимой экспертизы вместе с представлением, протоколом заседания комиссии, копиями документов, рассмотренных при производстве независимой экспертизы, особыми мнениями экспертов (при их наличии) | В течение 50 лет | абз. 4 п. 32 Положения о независимой военно- врачебной экспертизе, утв. постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 N 574 |
Акт о несчастном случае на производстве | 3 года | абз. 2 п. 4.17 СП 3.3.2342- 08, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 03.03.2008 N 15 |
Оконченные журналы (карты) | В течение 3 лет | п. 3.8 СП 3.1.2260-07, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 24.08.2007 N 61 |
Все документы на серию каждого медицинского иммунобиологического препарата (МИБП):
|
| п. 11.12 СП 3.3.2.1288-03, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.04.2003 N 60 |
Оконченные журналы (карты) учетных форм, перечисленных в пунктах 3.2.1, 3.2.2 и 3.2.6 СП 1.2.036-95 | В течение 3 лет | абз. 3 п. 3.2.8 СП 1.2.036-95, утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора РФ от 28.08.1995 N 14 |
Санаторно-курортная карта | В течение 3 лет | п. 3.1 Порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256 |
Карта осмотра по завершении диспансеризации медицинскими организациями Республики Крым и г. Севастополя пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации | В течение 5 лет | п. 16 Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Республике Крым и г. Севастополе в 2014 году, утв. приказом Минздрава России от 10.10.2014 N 605н |
Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации | 5 лет | |
Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц | 5 лет | |
Медицинская карта прерывания беременности | 5 лет | |
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре | 5 лет | |
Журнал отделения (палаты) новорожденных | 5 лет | |
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной | 5 лет | |
Индивидуальная карта беременной и родильницы | 5 лет | |
Контрольная карта диспансерного наблюдения | 5 лет | |
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | 5 лет | |
Журнал записи родовспоможения на дому | 5 лет | |
Журнал записи амбулаторных операций | 5 лет | |
Медицинская карта стационарного больного | 25 лет | Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации" |
История родов | 25 лет | |
История развития новорожденного | 25 лет | |
История развития ребенка | 25 лет | |
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | 25 лет | |
Медицинская карта стоматологического пациента | 25 лет | |
Медицинская карта ортодонтического пациента | 25 лет | |
Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении | 1 год | Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации" |
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому | 1 год | |
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении | 1 год | |
Карта вызова скорой медицинской помощи | 1 год | |
Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему | 1 год | |
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | 1 год | |
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому | 10 лет | Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации" |
Медицинская карта ребенка | 10 лет | |
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи | 3 года | Письмо Минздрава России от 07.12.2015 N 13-2/1538 "О сроках хранения медицинской документации" |
Дневник работы станции скорой медицинской помощи | 3 года | |
Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у) | 3 года | |
Протокол на серию продукции | Не менее 1 года со дня окончания срока годности готовой продукции | п. 4.8 и п. 6.8 ч. I, п. 6.13 ч. II ГОСТ Р 52249-2009, утв. приказом Ростехрегулирования от 20.05.2009 N 159-ст, п. 33 приложения 3, п. 45 приложения 12, п. 14 приложения 13 к нему |
Документация по контролю качества, относящаяся к протоколам серий продукции | В течение 1 года после истечения срока годности серии и в течение не менее 5 лет после подтверждения уполномоченным лицом ее соответствия установленным требованиям | |
Вся документация о производстве, контроле качества и реализации продукции; для активных фармацевтических субстанций с установленной датой повторного контроля | Не менее 1 года после окончания срока годности данной серии Не менее 3 лет со дня полной реализации серии | |
Протоколы на использование, очистку, дезактивацию, дезинфекцию (стерилизацию), техническое обслуживание | Не менее чем в течение 3 лет, если иное не указано в других документах | |
Документация, относящаяся к аттестации (испытаниям) радиационной установки | ||
Протоколы производства серий продукции | Не менее 5 лет после завершения или официального прекращения последнего клинического испытания, в котором была использована эта серия | |
Протоколы на серию продукции | Не менее 1 года после окончания срока годности продукции, если не установлено иное | абз. 6 п. "E.1.4" приложения E и п. "F.16" приложения "F" к ГОСТ Р 52537-2006, утв. приказом Ростехрегулирования от 21.04.2006 N 73-ст |
Исполненные документы и данные об их исполнении | Не менее срока хранения документации на серию продукции, выпущенной в тот же период времени | |
Документация на серию лекарственных средств | В течение 1 года после окончания срока годности этой серии или не менее 5 лет после оценки соответствия серии уполномоченным лицом (в зависимости от того, какой срок дольше) |
п. 109.(4.11), п. 110.(4.12), п. 211.(6.8) и п. 378.(6.13) Правил организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Документация на серию лекарственных препаратов, предназначенных для клинических исследований | Не менее 5 лет после завершения или прекращения клинических исследований, в которых использовали эту серию | |
Критическая документация, включая исходные данные, подтверждающие информацию регистрационного досье | На протяжении срока действия регистрационного удостоверения | |
Документация по контролю качества, относящаяся к записям по производству серий продукции | В течение 1 года после истечения срока годности серии и в течение не менее 5 лет после оценки соответствия серии уполномоченным лицом в установленном порядке | |
Записи по производству, контролю и реализации | Не менее 1 года после истечения срока годности серии | |
Записи, содержащие данные повторных испытаний фармацевтической субстанции | Не менее 3 лет после полной реализации серии | |
Записи, обеспечивающие прослеживаемость лекарственного препарата | В течение 30 лет после даты окончания срока годности лекарственного препарата | п. 43.(28) Приложения N 2 к Правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Записи по использованию, очистке, дезактивации или стерилизации, техническому обслуживанию основного оборудования | В течение не менее 3 лет | п. 35.(33) Приложения N 3 к Правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Документация, относящаяся к валидации радиационной установки | В течение 1 года после истечения срока годности или, по крайней мере, в течение 5 лет после выпуска последней продукции, прошедшей облучение на этой установке, в зависимости от того, какой период дольше | п. 52.(45) Приложения N 12 к Правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Записи по производству серии продукции | Не менее 5 лет после завершения или прекращения последнего клинического исследования, в котором была использована эта серия | п. 31.(14) Приложения N 13 к Правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Данные, необходимые для полной прослеживаемости продукции | Не менее 30 лет, если иное не установлено законодательством Российской Федерации | п. 23.(4.3) Приложения N 14 к Правилам организации производства и контроля качества лекарственных средств, утв. приказом Минпромторга России от 14.06.2013 N 916 |
Журналы (карты) регистрации показаний приборов для регистрации параметров воздуха (термометров, гигрометров (электронных гигрометров), психрометров) | В течение 1 года, не считая текущего | абз. 2 п. 7 Правил хранения лекарственных средств, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 N 706н |
Рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-88 | В течение 3 лет после отпуска комбинированного лекарственного препарата | п. 9 Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 562н |
Рецепты:
|
| п. 2.16 Порядка отпуска лекарственных средств, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 N 785 |
Требования-накладные лечебно- профилактических учреждений на отпуск:
|
| п. 3.6 Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 |
Журналы регистрации результатов контроля качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках) | 1 год | п. 1.8 и п. 4.4 Инструкции по контролю качества лекарственных средств, изготовляемых в аптечных организациях (аптеках), утв. приказом Минздрава РФ от 16.07.1997 N 214 |
Паспорта письменного контроля | В течение 2 месяцев с момента изготовления лекарственного средства | |
Все документы (например, свои процедуры, списки членов с указанием рода деятельности и места работы, представленные на рассмотрение документы, протоколы заседаний и переписка) | В течение минимум 3 лет после завершения клинического исследования | п. 3.4 п. 4.9.5, п. 5.5.8 и п. 5.5.11 ГОСТ Р 52379-2005, утв. приказом Ростехрегулирования от 27.09.2005 N 232-ст |
Основные документы для проведения клинического исследования | Не менее 2 лет после утверждения последней заявки на регистрацию препарата в России или стране-участнице ICH и до тех пор, пока ни одна из заявок не будет находиться на рассмотрении и не будет планироваться новых заявок, или не менее 2 лет после официального прекращения клинической разработки исследуемого продукта (если более длительные сроки хранения не предусмотрены нормативными требованиями или договором со спонсором) | |
В течение по крайней мере 2 лет с момента официального прекращения разработки или в соответствии с нормативными требованиями |
врачу при непосредственном обращении в поликлинику и по телефону; обеспечение регулирования интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки на врачей; обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей; правильное ведение и хранение картотеки поликлиники, передача
отработанных документов в архив. В регистратуре работают медицинские сестры-регистраторы (медицинские регистраторы). Должности медицинских сестер-регистраторов устанавливаются из расчета 1 должность на 5 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием. Должность старшей медицинской сестры регистратуры устанавливается в поликлинике с количеством должностей медицинских сестер-регистраторов – 8 и более – вместо одной из них (Постановление МЗ РБ № 150 от 7 декабря 2007 г.). Организация записи пациентов: а) на прием к врачу – в настоящее время предусмотрено 3 метода: 1) талонная система 2) самозапись - посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема, для чего в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед; дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу; заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных; перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи, по окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи - в кабинет медицинской статистики; при необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема, одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача. 3) комбинированный метод - в лист самозаписи записываются только первичные больные; за 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем; при такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время; повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы №025-4/у; при посещении больных на дому, если врач определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди. Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи: разделить поток первичных и повторных больных; точно учитывать и контролировать нагрузку врача; использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача вдень обращения; уменьшить время ожидания больными приема врача. б) для вызова врача на дом – производится очно и по телефону; принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу записей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указывают основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специалиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также отдельно для врачей «узких» специальностей отдельно.
За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачебных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделение. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы. Основные принципы хранения медицинской документации в регистратуре поликлиники : 1) расстановка амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них – по улицам, домам и квартирам – позволяет организовать быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру, 2) маркировка амбулаторных карт разными цветами в зависимости от терапевтического участка, 3) номерная система хранения медицинских карт - каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения), при этом поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для использования медицинской и общей документации в практической и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский архив, где производится прием, учет, классификация, хранение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе поликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном медицинские карты амбулаторных больных). Медицинские карты амбулаторных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если больной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действующий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид медицинские карты, после того как взамен их будут заведены новые с выкопировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.
Согласно ФЗ No323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», клиника отвечает за хранение медицинской документации. Ниже мы разбираемся в законодательном моменте этого вопроса, а также узнаем, каким образом должен быть организован процесс хранения документов в клинике.
Медицинская документация – правовой аспект
Прежде чем приступить к вопросу хранения медицинской документации, обратимся к приказу Минздрава России от 22 января 2001 No12, где говорится, что медицинскими документами считаются определенные формы, в которые врачи вносят записи о своих действиях в процессе предоставления медицинской помощи.
Виды форм медицинской документации были утверждены еще приказом Минздрава СССР в 1980 году. Приказ утратил свою силу, однако, письмо Минздравсоцразвития России No14-6/242888 допускает использование той части приказа, где говорится о применении форм.
Сегодня действует приказ Минздрава России No834 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации...». Данный приказ внес значительные обновления в формы медицинских документов, но он регулирует не все формы документов. Поэтому, узаконено использование более узконаправленных приказов, регулирующих частные ситуации. К примеру, приказ Минздрава РФ No107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» распространяет свое действие на медицинские карты пациентов, использующих вспомогательные репродуктивные технологии.
Срок хранения медицинской документации
Следуя ФЗ No125 «Об архивном деле в Российской Федерации», медучреждение должно хранить медицинскую документацию на протяжении определенного времени. Эти сроки определяются следующими правовыми актами:
- приказом Минкультуры РФ No558
- перечнем Главархива СССР от 15 августа 1988 г. Перечень устанавливает срок хранения для медицинских карт амбулаторных пациентов – 5 лет, для медицинских карт пациентов стационара – 25 лет.
- письмом Минздрава No13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации». Здесь говорится, что медицинские карты амбулаторного пациента и пациента стационара должны храниться в течение 25 лет, а медицинская карта маленького пациента – 10. Помимо этого, в письме указывается, что данные сроки должны применяться всеми медучреждениями до момента вступления в силу нового перечня документации.
В настоящее время за клиникой не закреплено обязательство ведения электронной документации, и, поскольку нет нормативных актов о сроке их хранения, то к ним применяются те же сроки, что к бумажным.
Возможно, вам будет интересно:
- Правила учета, хранения и оформления медицинской документации
Как мы уже говорили, в обязанности медицинской организации входит хранение документации. При ведении архива медицинских документов следует руководствоваться постановлениями Правительства No687 «Об утверждении положения об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации» или же No1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработк,е в информационных системах персональных данных».
Для того чтобы установить, какие медицинские документы и сколько будут храниться в архиве, необходимо проанализировать их значимость. С этой целью создается специальная комиссия, куда входят:
- председатель – главврач либо его заместитель
- заведующий архивом и работник архива
- заведующий канцелярией или делопроизводитель.
Уничтожение медицинской документации происходит в двух ситуациях: если закончился срок хранения или если экспертно-проверочная комиссия решила, что в дальнейшем хранении этой документации нет необходимости. Ликвидацией документации также занимается комиссия: создается акт, в который вносится вся информация об уничтожаемых документах. Заполненный акт заверяется всеми членами комиссии.
Вся работа, которая касается вопросов ведения, хранения и уничтожения медицинской документации, регулируется локальными актами клиники.
ВАЖНО!
При ликвидации медучреждения документация пересылается в архив муниципалитета.
В бумажном виде хранение медицинской документации предполагается в архиве медучреждения. Хранение электронной документации происходит в разных условиях по-разному:
- если медучреждение работает в локальной информационной системе, то документация находится на сервере учреждения
- если медучреждение работает с информационной системой по модели SAАS, то документация хранится в центре обработки данных. В основном, архив медучреждения прикреплен к кабинету медицинской статистики, поэтому отвечать за хранение документов должен его руководитель.
I. Общие положения
1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — Амбулаторная карта) является учетно-отчетной формой N 025/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и порядков по их заполнению».
2. Амбулаторная карта является медицинским документом лечебного учреждения и содержит информацию, которая составляет врачебную тайну (ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны» Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и персональные данные пациентов.
3. Пациент лично либо его законный представитель имеют право ознакомиться с информацией, содержащейся в амбулаторной карте, получить выписку из амбулаторной карты, копию либо оригинал амбулаторной карты, в соответствии с установленным порядком в учреждении.
4. Копии, выписки и оригинал амбулаторной карты предоставляются лично пациенту или его законному представителю (при наличии установленных законом документов, подтверждающих его законное представительство), а так же без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренными законодательств РФ, третьим лицам в установленном законодательством порядке (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»),
5. Требования настоящего Положения не распространяются на случаи, когда медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются пациенту либо его законному представителю в целях оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации (ее структурных подразделениях), в которой осуществляется ведение и хранение его медицинских документов, а также на случаи, когда законодательством Российской Федерации установлен иной порядок предоставления (выдачи) медицинского документа определенной формы, копии медицинского документа либо выписки из медицинского документа.
6. Хранение амбулаторной карты вне медицинского учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.
II. Порядок предоставления амбулаторной карты (копии), выписок
1. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них по его желанию осуществляется за определенный период времени, однократно и в количестве одного экземпляра, за исключением случаев, когда необходимость получения копий медицинских документов и выписок из медицинских документов предусмотрена законодательством Российской Федерации в целях реализации прав или обязанностей пациента.
2. В случае смены пациентом места жительства и необходимости получения амбулаторной помощи в другой медицинской организации, ему предоставляется копия амбулаторной карты или выписка из нее, в соответствии порядком и сроками утвержденными настоящим положением.
3. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них пациент (законный представитель лица, указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации):
1) представляет письменное заявление о предоставлении медицинских документов (их копий, выписок из них) (далее — заявление) либо запрос органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, либо запрос от иной медицинской организации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи;
2) представляет копию, а также предъявляет при подаче заявления, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них документ, удостоверяющий личность:
- для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше — паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах», — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
- для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации, — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации, — паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации, — документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность.
Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия.
5. Заявление составляется на имя главного врача в свободной форме или по к настоящему порядку.
6. Заявление должно содержать:
1) сведения о пациенте:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- адрес места жительства (места пребывания);
- почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;
3) наименования медицинских документов, которые или копии которых пациент (его законный представитель) намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка из его медицинских документов;
4) цели получения медицинских документов (их копий) или выписок из них;
5) сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (при личном обращении, по почте, в электронной форме);
6) дату подачи заявления и подпись пациента (его законного представителя).
7. Прием, регистрацию и хранение поступивших заявлений, запросов осуществляет:
- в поликлиническом подразделении – старший регистратор;
- в педиатрическом отделении поликлиники – медицинский статист.
8. Старший регистратор, медицинский статист соответственно регистрируют заявления в специальном журнале ( к настоящему порядку).
Порядок выдачи копии амбулаторной карты
9. В случае запроса копии амбулаторной карты, старший регистратор, медицинский статист соответственно после получения резолюции главного врача оформляет копию амбулаторной карты в срок до 15 рабочих дней.
11. Копия амбулаторной карты прошивается, нумеруется и заверяется на последней странице отметкой «Копия верна», подписью заведующим структурным подразделением с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также гербовой печатью учреждения.
12. Первая страница копии должна иметь лицевую сторону амбулаторной карты.
13. После оформления копии, амбулаторная карта и заявление возвращаются старшим регистратором, медицинским статистом соответственно в регистратуру.
14. Оформление и выдача копий медицинских документов с оформлением журнала регистрации, возложена на старшего регистратора, медицинского статиста соответственно.
Порядок оформления и выдачи выписок из амбулаторной карты
15. В случае запроса выписки из амбулаторной карты, такой запрос регистрируется старшим регистратором, медицинским статистом соответственно в журнале, при необходимости предоставляется информация о сроках выдачи выписки и передается заявление и амбулаторная карта заведующей структурным отделением.
При личном обращении пациента, выписка может оформляться без запроса, по его устной просьбе, особенно для тех пациентов, которые вынуждены обращаться за медицинской помощью в другое лечебное учреждение за оказанием экстренной и неотложной помощи. В этом случае выдачу выписки осуществляет лечащий врач или заведующий отделением.
16. Выписки из медицинских документов оформляются лечащим врачом по учетной форме 027/у.
17. На выписке проставляется штамп медицинской организации, она подписывается врачом, заверяется личной печатью врача и печатью медицинской организации.
18. Выписка должна содержать информацию о заболевании:
- дата установления диагноза являющегося причиной диспансерного наблюдения и/или инвалидности или причиной обращения за амбулаторной помощью;
- дополнительные методы лабораторных и инструментальных методов исследований подтверждающих диагноз и течение заболевания;
- рекомендации по лечению и реабилитации, в т.ч. с указанием наименования лекарственных препаратов требующих постоянный и/или курсовой прием.
19. Предоставление выписки по запросу (заявлению) осуществляет старший регистратор, медицинский статист соответственно.
20. При необходимости лечащий врач и (или) заведующий отделением должны сопроводить выдачу предоставляемых сведений устными разъяснениями в доступной форме.
21. После оформления выписки, амбулаторная карта и заявление возвращаются лечащим врачом либо его медицинской сестрой в регистратуру.
22. Выписка из амбулаторной карты предоставляется пациенту (его законному представителю) в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня регистрации соответствующего заявления.
23. Контроль за оформлением выписки из амбулаторной карты и соблюдением сроков её оформления возлагается на заведующего отделением.
Порядок оформления и выдачи оригинала амбулаторной карты
24. Выдача пациенту (его законному представителю) первичных медицинских документов ограничивается случаями, не связанными с выносом указанных документов за пределы медицинской организации, осуществляющей их хранение.
В иных случаях первичные медицинские документы выдаются на основании письменного обращения, в котором указываются цели выдачи соответствующих документов и срок, в который пациент (его законный представитель) обязуются возвратить их в медицинскую организацию, осуществляющей их хранение (форма заявления приведена в ).
К письменному обращению в обязательном порядке прилагается копия документа, удостоверяющего личность (согласно подп. 2 п. 3 настоящего Положения).
25. В случае предоставления пациенту либо его законному представителю оригинала медицинского документа в медицинской организации сохраняется его копия (возможно в скнированном виде). Копированию (сканированию) подлежат сведения за последние 4 года. Копирование (сканирование) обеспечивает старший регистратор, медицинский статист соответственно.
26. Прием, регистрацию и хранение поступивших заявлений осуществляет старший регистратор, медицинский статист соответственно.
27. Старший регистратор, медицинский статист соответственно регистрирует заявления в специальном журнале ( к настоящему порядку).
28. Заявления и журнал выдачи оригиналов медицинских документов хранятся в регистратуре и передаются по смене.
29. В случае если пациент (его законный представитель) не осуществил возврат амбулаторной карты в срок, указанный в письменном обращении, медицинская организация вправе отказать в выдаче первичных медицинских документов указанным лицам при их последующих обращениях.
30. При выдаче пациенту (его законному представителю) результатов лабораторных, инструментальных и других видов исследований старший регистратор, медицинский статист соответственно обеспечивает сохранение копии таких результатов.
31. Выдача оригинала амбулаторной карты пациенту (его законному представителю) осуществляется в срок, не превышающий 15 рабочих дней со дня регистрации соответствующего заявления.
32. О случаях нарушение сроков возврата оригинала амбулаторной карты, заведующая отделением ежемесячно информирует главного врача.
Медицинская карта пациента (далее мед карта) хранится в лечебном учреждении, которое осуществляет лечение амбулаторного или стационарного больного. Ведение медицинской карты является обязательным во всех случаях обращения гражданина за врачебной помощью.
Считается, что медкарта на руки выдается только по требованию самого пациента или его доверенного лица, действующего на основании удостоверенной в установленном законом порядке доверенности.
Однако в действительности положение пациента оказывается не таким простым, как кажется на первый взгляд. Дело в том, что в настоящее время не существует ни одного нормативного акта, который бы прямо предусматривал выдачу такой карты самому гражданину.
Так, согласно ч. 4 ст. 31 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, в том числе и указанной карты. При этом реальной ответственность за отказ в выдаче даже копии медицинской карты добиться крайне сложно.
Согласно Письму Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 "О порядке хранения амбулаторной карты" выдача медицинских карт на руки пациенту возможна вообще только с разрешения главного врача учреждения. Таким образом, из право пациента поставлены в прямую подчинено праву главного врача. Мотивами отказа в выдаче такой карты на руки, чаще всего, являются ссылки на то, что:
1)карта должна храниться в лечебном учреждении;
3) опасность ее потери и даже ее подделки в период нахождения на руках у пациента. При этом совершенно игнорируется тот факт, что утеря медицинской карты в случае выдачи ее на руки лишает истца ссылаться на ее данные.
С введением электронных медицинских карт, получить мед карту на руки стало еще сложнее. Электронную медицинскую карту забрать технически не представляется возможным, а можно получить лишь ее копию. Порядок же ведения и хранения медицинских карт в электронном виде определяется медицинской организацией самостоятельно.
Вероятность отказа многократно возрастает, если у гражданина есть обоснованные предположения считать действия врачебного персонала незаконными.
В такой ситуации возникает вопрос о том, как же правильно действовать, если Вам не выдают медицинскую карту на руки, чтобы наиболее простым и быстрым способом получить полный доступ до мед документации с целью проведения оценки качества оказания медицинской помощи.
Бытует мнение, что получить медицинскую карту на руки будет проще через адвокатский запрос. Однако, как показывает практика адвоката, этот путь не является самым эффективным. Особенно, если речь идет о получении мед карты из психиатрического диспансера. Срок ответа на адвокатский запрос составляет до 30 дней, ответственность лечебного учреждения за нарушение указанного срока не предусмотрена. В этом случае рациональным представляется получение карты через судебный или иной официальный запрос.